電通健康保険組合

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申請書一覧

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保険証・適用に関する書式

給付・請求に関する書式

No. 書式(A4) 記入例
14 健康保険限度額適用認定申請書
  • ※特退で高齢受給者証2割表記の方は申請不要です。
記入例
15 療養費支給申請書 記入例(保険証不携帯)
記入例(装具購入)
16 海外療養費支給申請書・診療内容明細書
  • ※療養費支給申請書は被保険者が記入し、診療内容明細書は担当医が記入します。
記入例
17 海外療養費歯科診療内容明細書
  • ※歯科診療の場合のみ用紙が異なります。被保険者が記入する療養費支給申請書は同じ用紙となりますが、歯科医師が記入する診療内容明細書には歯科診療内容明細書をご使用ください。
 
18 傷病手当金・同付加金請求書 記入例
19 出産手当金請求書 記入例
20 出産育児一時金・同付加金支給申請書 記入例
21 出産育児一時金等支給申請書(受取代理用) 記入例
22 埋葬料(費)・同付加金支給申請書 記入例(被保険者死亡のとき)
記入例(被扶養者死亡のとき)
23 移送費支給申請書 記入例
24 第三者行為による傷病届 記入例
25 同意書 記入例
26 同意書(治療した方が被扶養者のとき提出してください) 記入例
27 誓約書(保険会社記入用) 記入例
28 交通事故(車両単独)による傷病届 記入例
29 高額療養費(外来年間合算)支給申請書  
30 自己負担額証明書交付申請書  

スポーツクラブに関する書式

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