申請書一覧

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健康保険の資格・適用に関する書式

No. 書式（A4） 記入例
  1 健康保険被保険者証 資格確認書 滅失・き損 再交付申請書 記入例
  2 健康保険被扶養者異動届 記入例
  3 健康保険被扶養者申請理由書　状況報告書 記入例
  4 健康保険被扶養者申請理由書　扶養申立書・就労状況申立書 記入例
  5 雇用保険の受給に関する申立書 記入例
  6 直接的必要経費申告書  
  7 健康保険被扶養者別居　登録・解除・住所変更届 記入例（登録）
記入例（解除）
記入例（住所変更）
  8 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 記入例
  9 被扶養者届　※任意継続被保険者になるとき 記入例
10 健康保険特例退職被保険者資格取得申請書 記入例
11 任意継続被保険者氏名・住所・銀行変更届　※退職者の方 記入例
12 特例退職被保険者氏名・住所・銀行変更届　※退職者の方 記入例
13 任意継続・特例退職被保険者資格喪失届（兼）保険料還付請求書  

給付・請求に関する書式

No. 書式（A4） 記入例
14 健康保険限度額適用認定申請書
  • ※特退で高齢受給者証2割表記の方は申請不要です。
 記入例
15 療養費支給申請書 記入例（保険証不携帯）
記入例（装具購入）
16 海外療養費支給申請書・診療内容明細書
  • ※療養費支給申請書は被保険者が記入し、診療内容明細書は担当医が記入します。
 記入例
17 海外療養費歯科診療内容明細書
  • ※歯科診療の場合のみ用紙が異なります。被保険者が記入する療養費支給申請書は同じ用紙となりますが、歯科医師が記入する診療内容明細書には歯科診療内容明細書をご使用ください。
  
18 傷病手当金・同付加金請求書 記入例
19 出産手当金請求書 記入例
20 出産育児一時金・同付加金支給申請書 記入例
21 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） 記入例
22 埋葬料（費）・同付加金支給申請書 記入例（被保険者死亡のとき）
記入例（被扶養者死亡のとき）
23 移送費支給申請書 記入例
24 高額療養費（外来年間合算）支給申請書  
25 自己負担額証明書交付申請書  

スポーツクラブに関する書式

No. 書式（A4） 記入例
31 ティップネス　法人登録会員申込書　被保険者用（本人用）  
32 ティップネス　法人登録会員申込書　被扶養者用（家族用）