病気で仕事を休んだとき

傷病手当金

支給される額

支給開始日から支給期間を通算して1年6ヵ月間、休業1日につき
直近12ヵ月間の標準報酬月額平均額÷30×86％

傷病手当金
直近12ヵ月間の標準報酬月額平均額÷30×3分の2相当額

＋

当健康保険組合の付加給付
傷病手当金付加金
直近12ヵ月間の標準報酬月額平均額÷30×19％

被保険者期間が12ヵ月に満たない人は、次の①、②のいずれか低い額

• ①当該者の支給開始月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額平均額
• ②当健康保険組合の前年度9月30日時点における全被保険者の標準報酬月額平均額

被保険者が業務外の病気やけがで仕事を休み給料等がもらえないときには、被保険者と家族の生活を守るために、「休業1日につき、直近12ヵ月間の標準報酬月額平均額÷30×3分の2相当額」が支給されます。これを「傷病手当金」といいます。勤務先から給料等が出ているときも、傷病手当金よりもその額が少ないときは、その差額が傷病手当金として支給されます。

当健康保険組合の付加給付

支給の条件

下記の4つの条件すべてに該当しているとき支給審査の対象となります。
※支給の可否は、健康保険法に基づいた審査で判断されます。

• 病気・けがのための療養中（業務上、通勤途上の事故を除く）
  • ※正当な理由なく、医師の指示に従わず自己判断で受診を中断したり、医師から処方箋が交付されているのに調剤薬局へ薬を受け取りに行かない等、正しい療養をしていない場合は、傷病手当金が支給されないことがあります。
• 病気やけがの療養のために今まで行っていた仕事につけない
• 続けて3日以上休んでいる
  • ※続けて休んだ場合の4日目から支給されます。
  • ※初めの3日間は「待期」といい、支給されません。
• 給料等をもらえない
  • ※給料等をもらっても、その額が傷病手当金より少ないときは差額が支給されます。

請求の際にご注意いただきたいこと

• 請求については、必ずお勤めの事業所担当者へご相談の上、お勤めの事業所に傷病手当金請求書をご提出ください。（退職者の方の提出先については、傷病手当金の請求期間が在職中の期間の場合は事業所担当者へ提出し、請求期間が退職後の場合は健保保険組合に直接ご提出ください。）
• 請求書は、待機期間を含めて1ヵ月1枚の単位でご請求ください。
  • ※例えば、傷病手当金を請求したい期間が3月1日～4月30日の場合、
    3月1日～3月31日の31日間
    4月1日～4月30日の30日間
    で、申請書を2つに分けて請求してください。
  • ※月の途中から申請する場合は、30日～31日間で1枚の請求書で申請してください。
    例：4/10～5/9までで1枚
  • ※休んだ期間が長期でない場合等、1ヵ月+10日＝40日間以内なら受付できます。
    例：4/1～5/10まで。など
• 支給決定の際の審査で必要となった場合、傷病手当金に関する照会をお送りすることがございます。必ずご記入いただき健康保険組合までご返送ください。
• 毎月15日（15日が土日祝の場合はその前日）までに健康保険組合で受け付けたものについて、健康保険組合で審査を行い、審査が終了したものについて、翌月の給与と合わせて支給します。また、退職者は翌月の20日（20日が土日祝日の場合はその前日）の1日前の営業日に支給いたします。ただし、審査に時間を要する場合、支給決定および支給が翌々月以降となることがございますので予めご了承ください。
• 支給決定された場合、KOSMOWEBの給付金支給決定通知より、給付の内容の詳細が確認できます。（KOSMOWEBは、給付月の10日頃情報が更新されます）
• 審査の結果、不支給と決定された場合は、ご自宅に「不支給決定通知書」が送付されます。

傷病手当金と出産手当金を同時に受けられるとき

傷病手当金と出産手当金を同時に受けられるようになったときは、出産手当金の支給が優先されます。ただし、出産手当金の支給額が傷病手当金の額よりも少ないときは、その差額が支給されます。

障害厚生年金等が受けられるようになったとき

厚生年金保険の障害厚生年金（国民年金の障害基礎年金も含む）が受けられるようになると、傷病手当金は打ち切られます。
また、老齢厚生年金等を受けている場合は、退職後の傷病手当金の継続給付は支給されません。

参考リンク

• 退職した後は

ただし、いずれの場合も年金等の支給額が傷病手当金の額よりも少ないときは、その差額が支給されます。

傷病手当金を受給されているみなさま・病気やけがで療養中のみなさまへ

傷病手当金受給者や疾病・負傷により療養中の方が、障害年金制度の仕組みや事後重症請求（障害認定日時点では障害年金の等級に該当しないが、その後、症状悪化で障害年金の等級に該当した場合に行う請求）などの請求方法を知らないため、障害年金の請求が遅れてしまう場合があります。

請求が遅くなると受け取り可能な年金総額が減少する可能性がありますので、請求は早めに行ってください。

参考リンク

• 障害年金のご案内

お問い合わせは、お近くの年金事務所や年金相談センターへ
【年金事務所や年金相談センターの所在地】
https://www.nenkin.go.jp/section/soudan/index.html

業務上の事故が原因のときは

業務上あるいは通勤途中の事故等が原因のときは、健康保険ではなく労災保険の適用となりますので、事業所担当者にお問い合わせください。

• ※業務上の負傷等でも労災保険の給付対象とならない場合は、法人（5人未満の法人除く）の役員としての業務を除き、健康保険の給付対象となります。

労災保険の休業補償を請求中、支給の可否の決定まで時間がかかる場合、電通健保に「同意書 兼 返納誓約書」をご提出いただくことで、申請は可能です。

なお、傷病手当金と同一の疾病について、労災保険において業務上であると認められた場合、傷病手当金はすべて返金していただくこととなります。